Присуство метицилин-резистентних сојева стафилокока (МРС) код животиња и у храни и могућност њиховог преношења на људе

Др Душан Мишић, ванредни професор
Катедра за микробиологију, Факултет ветеринарске медицине Универзитета у Београду

Увод
Упркос томе што је данас тржиште лекова у свету пренатрпано антибиотицима и што се годишња производња и потрошња антибиотика мери у милионима килограма, резистенција бактерија на антибиотике представља један од најтежих проблема модерне цивилизације. Због страха човечанства од све извеснијег повратка у преантибиотско доба, званична наука и медицина су под великим притиском хитног проналажења решења, међутим све до сада предложене мере нису дале задовољавајуће резултате због чега се проблем резистенције на антибиотике свакодневно драстично погоршава. На симпозијумима и конгресима који се одржавају на ову тему постављају се веома тешка питања на која за сада нема дугорочних одговора: чиме лечити људе и животиње инфициране мултирезистентним узрочницима, како смањити огроман проценат смртности код оваквих инфекција, како контролисати појаву и ширење мултирезистентних сојева бактерија и како финансирати огромне екомске трошкове везане за овај проблем. Крајем 20. века дошло је до појаве и драматичног ширења такозваних панрезистентних сојева бактерија, тј сојева који су резистентни на апсолутно све постојеће антибиотике. Панрезистентни сојеви свакодневно настају и умножавају се превасходоно у болницама и на фарамама за интензиван узгој животиња одакле се шире на цивилно становништво, биљке, птице, мачке, псе, рибе и инсекте, а путем њих и у друге еколошке нише и широм света доводе до тешких инфекција код животиња и људи са смртним исходом. Панрезистентни сојеви бактерија детектовани су на свим континентима, тј у свим државама на свету укључујући и Републику Србију, па је сходно томе Светска здравствена организација (СЗО) прогласила пандемију панрезистенције. У најновијим научним и стручним публикацијама могу се пронаћи застрашујући подаци о броју смртних случајева код људи инфицираних мултирезистентним или панрезистентним узрочницима, ради се о стотинама хиљада таквих случајева на годишњем нивоу. Осим тога, у публикацијама везаним за ову тему у последњих 10 година може се приметити песимизам аутора који упозоравају на то да ће се овај проблем још више погоршавати, да су микроорганизми „победили у овом рату“ и да се свет мора суочити са неминовним повратком у преантибиотско доба. Феномен резистенције бактерија на антибиотике добио је нову димензију након открића 2008. године сојева E.coli који су способни да користе антибиотике као једини извор угљеникових (Ц) атома. Ови мутирани сојеви Е.цоли изоловани су из црева људи и свиња, а за њихово размножавање нису потребни угљени хидрати или масти као извор енергије, већ у ту сврху ови сојеви користе антибиотике, што им омогућава да се донекле размножавају и живе у средини без хранљивих материја, уколико та средина садржи антибиотике. Са друге стране, фармацеутска индустрија у последњих 25 година није произвела ниједан нови такозвани „блоцкбустер“ антибиотик широког спектра деловања који би био намењен за широку употребу у хуманој и ветеринарској медицини, нема чак ни најава да би се у наредном периоду од 5 или 10 година на тржишту могли наћи нови антибактеријски лекови. Тако је фармацеутска индустрија дошла у ћорсокак јер се данас на тржишту лекова у свету на располагању налази преко 200 врста антибиотика и хемиотерапеутика укључујући 50 врста пеницилина, 70 врста цефалоспорина и 20 врста хинолона, али упркос томе, за инфекције изазване панрезистентним узрочницима нема лека.
С обзиром на разноврсност и релативно велики број различитих механизама резистенције на антибиотике код различитих врста бактерија, као и на велики број различитих класа антибиотика који су у употреби, резистенција на антибиотике је огромно поље којим се баве лекари, ветеринари, фармацеути, микробиолози, молекуларни биолози, биохемичари, хемичари и биолози. Сходно томе, стручна и научна литература пренатрпане су публикацијама о резистенцији и да би било олакшано проучавање и праћење ове области, извршена је категоризација различитих облика резистенције у неколико основних група. На пример: ЕСБЛ – бета лактамазе проширеног спектра деловања, резистенција на карбапенеме (присуство карбапенемаза), резистенција на антитуберкулозне антибиотике код Mycobacterium врста, ВРЕ – ванкомицин резистентне ентерококе, итд. Међу првим откривеним облицима резистенције спадају МРСА – метицилин-резистентне S.aureus. Овај облик резистенције је познат научној и стручној јаваности већ деценијама али се током последњих година, нарочито од почетка 21. века, епидемиолошка ситуација појаве и ширења сојева МРСА значајно погоршала и МРСА се тренутно сматрају најопаснијим и најраширенијим обликом резистенције на антибиотике у целом свету. Значај МРСА у 21. веку се проширио из области хумане и ветеринарске клиничке праксе и на индустрију хране, па су МРСА добиле статус инфективних агенаса зоонотског карактера и обухваћене су законима великог броја држава са прецизно дефинисаним протоколима о њиховом откривању, уништавању и спречавању појаве и ширења. 

Појава сојева МРСА
Настанак МРСА везан је за клиничку употребу пеницилина. Пеницилин је први пут примењен 1941. године у Великој Британији у лечењу једног британског полицајца са гнојним запаљењем коже и поткожног ткива главе изазваног сојем Staphylococcus aureus. Први случај резистенције на пеницилин забележен је већ 1945. године такође у Великој Британији код сојева S.aureus изолованих од људи. Први случај резистенције на пеницилин у ветеринарској медицини забележен је 1950. године у САД код соја Стапхyлоцоццус ауреус изолованог из млека краве оболеле од маститиса. Испитивањем ове, тада необичне и неочекиване резистенције стафилокока, откривена је пеницилиназа – ензим који разлаже тј. инактивише молекул пеницилина. Да би проблем у коришћењу пеницилина био превазиђен, фармацеутска индустрија је 1959. године пласирала на тржиште метицилин-први пеницилин отпоран на деловање пеницилиназе (такозвани пеницилиназа-резистентан пеницилин). Први случај резистенције на метицилин откривен је већ 1961. године, опет у Великој Британији и опет код соја Staphylococcus aureus. Тада је у стручну терминологију уведена скраћеница МРСА (метицилин-резистентан Staphylococcus aureus). Међутим први откривени сојеви МРСА, осим на метицилин и све тада постојеће пеницилине, били су резистентни и на још неколико других антибиотика укључујући и еритромицин, тетрациклин и хлорамфеникол, упркос томе што пацијенти од којих су сојеви МРСА били изоловани никада пре нису користили наведене антибиотике. До 1970. године, сојеви МРСА били откривени у свим земљама света, а на запрепашћење целе стручне и научне јавности сваки сој МРСА, поред метицилина и свих осталих пеницилина био је резистентан и на већину антибиотике других класа. Фармацеутска индустрија је наслутила да МРСА могу бити велики проблем па је 1963. године метицилин био повучен из клиничке употребе. На запрепашћење стручне и научне јавности, МРСА су наставиле да се умножавају и шире, а укупан број антибиотика на који су сојеви МРСА били резистентни повећавао се великом брзином. Откривено је да мецА ген одговоран за резистенцију на метицилин, ланчано везује за себе и друге гене резистенције (такозвана везана резистенција) па се тако преношењем mecA гена између стафилокока последично преносе и сви остали накнадно „закачени“ гени резистенције. Откривено је и да стафилококе, за разлику од других врста бактерија имају јако изражену способност мутације генома у контакту са антибиотицима тј. стафилококе лакше од свих других врста бактерија мутирају у присуству антибиотика и постају отпорне на њихово деловање. Тиме је објашњена резистенција на велики број антибиотика код сојева МРСА али никада до краја није расветљено зашто МРСА и даље настају када метицилин није више у клиничкој употреби.

Категорије МРСА и епидемиолошка ситуација

Болнички сојеви МРСА (Healthcare associated MRSA, HA-MRSA)
То су сојеви  МРСА који настају искључиво у болницама где превасходно доводе до инфекција код лежећих пацијената (такозване интрахоспиталне, нозокомијалне инфекције). Болнице су специфичне еколошке нише у којима су стафилококе (као нормални становници коже пацијената и болничког особља) констатно изложене деловању огромних доза различитих врста антибиотика укључујући и пеницилине. Статистички, најчешће обољевају пацијенти подвргнути тешким хируршким захватима, као и пацијенти са тешким опектинама, ранама, катетерима и протезама, али и стари људи, као и новорођенчад у породилиштима. Смртност код оваквих инфекција је различита али може бити и врло висока и креће се од 5 до 95% у зависности од географске регије (државе) али и врсте пацијента, старости и разних других споредних фактора. Наравно, ту су и имунокомпромитовани пацијенти (АИДС, терапија кортикостероидима) као посебна категорија пацијената под константним ризиком од различитих инфекција. Карактеристично је да је током последњих неколико година инциденција интрахоспиталних инфекција сојевима МРСА забележена и код „лаких“ пацијената (операција крајника) или чак и код пацијената који уопште нису подрвгнути хируршким захватима (ендокринолошки, реуматолошки пацијенти итд). У часопису Емергинг инфецтиоус дисеасес, америчко удружење ЦДЦ (Центерс фор дисеасе цонтрол анд превентион) објавило је податак да је од 1999. до 2005. године широм света забележен пораст броја случајева интрахоспиталних инфекција сојевима МРСА са 127.000 случајева током 1999. на 278.000 случајева у 2005. години, а број умрлих пацијената од ових инфекција повећао се са 11.000 у 1999. години на 17.000 у 2005. години. У октобру 2007. године у часопису Journal of the American Medical Association CDC је изнео податак да је само у САД током 2005. године од сојева МРСА у болницама било инфицирано готово 100.000 пацијената од чега је 18.650 пацијената умрло, више него што их је исте године умрло од АИДС-а у целом свету. Ови подаци указују на то да су данас практично сви пацијенти који бораве у болницама дуже од 5 дана под врло високим ризиком од инфекција сојевима МРСА због чега су многе државе увеле обавезне мере карантина и других поступака у циљу спречавања појаве и ширења МРСА у болницама (о овим мерама биће речи у посебном поглављу). Сматра се да је Велика Британија најмање погођена овим проблемом (парадоксално јер су сојеви МРСА настали упораво ту), а број смртних случајева у овој држави не прелази 2000 људи годишње, што се објашњава веома строгим мерама контроле употребе антибиотика (пеницилина) код људи и животиња у овој држави. Интересантно је да је у земљама северне Европе (Шведска, Финска, Норвешка) инциденција инфекција сојевима МРСА код људи једва 1% док је у земљама западне и јужне Европе више од 40%. Веллика Британија је једна од ретких држава (ако не и једина) у којој се вести о смртним случајевима услед инфекција МРСА објављују у дневним новинама и на телевизији у ударним терминима (ББЦ, СКY итд). Занимљиво је да се нагласи да у последњих 5 година више није могуће пронаћи податке о укупном броју људи на свету умрлих од инфекција сојевима МРСА, сада се ти подаци објављују на локалном нивоу. На пример: укупан број случајева инфекција сојевима МРСА на ВМА у Београду у периоду 2011-2012 година, итд. Разлог за то је превелики број људи који обољевају и умиру од инфекција сојевима МРСА због чега прикупљање и статистичка обрада података на глобалном нивоу више није могућа. 

Асимптоматски носиоци МРСА 
То су особе тј јединке које нису инфициране тј нису болесне већ су само колонизоване сојевима МРСА, односно ови се сојеви налазе као нормални становници на кожи и слузницама код таквих особа. Оно што је спорна тачка у овој проблематици јесте чињеница да врста Staphylococcus aureus иначе нормално насељава кожу и слузнице људи, нарочито у пазушној и препонској регији. У том смислу јавља се негативан однос тј погрешан третман људи који су колонизовани сојевима МРСА – они су као и сви остали људи нормално колонизовани стафилококама али су оне у одређеном проценту резистентне на метицилин (МРСА). Чињеница је, међутим, да асимптоматски носиоци МРСА представљају клицоноше тј вектор преношења ових сојева на особе које су у ризику од инфекције. Неки аутори сматрају да је сваки десети до сваки други човек на планети асимптоматски носилац МРСА (зависно од државе тј од географске регије). Потребно је нагласити да МРСА немају већу патогеност од обичних стафилокока, проблем је што уколико дође до инфекције сојевима МРСА избор антибиотика је значајно сужен на два, један или ниједан антибиотик. И на послетку, најозбиљније питање које се поставља јесте: шта чинити са асимптоматским носиоцима МРСА? Пошто су то клинички здраве особе није пожељно етички издвајати их у карантин, исто тако није етички третирати их антибиотицима (то може да доведе то тешког поремећаја микробиома коже таквих људи због чега они могу накнадно да оболе), а на крају како уопште открити овакве људе?

МРСА настале у цивилном становништву- Community associated (acquired) MRSA 
(CA-MRSA)
Крајем 90-тих година прошлог века дошло је до неконтролисаног продора односно ширења болничких сојева МРСА на цивилно становништво. Сојеве МРСА су из болница у цивилно становништво пренели асимптоматски носиоци МРСА тј превасходно болничко особље које је неминовно у контактима са инфицираним пацијентима било колонизовано овим сојевима. Кретањем асимптоматских носилаца у друштву (руковање, љубљење, превозна средства, продавнице, итд.) дошло је до тога да настане потпуно засебна популациија названа ЦА- МРСА која се умножава и шири међу људима потпуно независно од болничких сојева МРСА.
У периоду од 2000. до 2005. године случајеви инфекција цивилног становништва сојевима ЦА-МРСА били су ретки, јављали су се искључиво код имунокомпромитованих појединаца и такве инфекције су биле значајно блаже него интраболничке инфекције сојевима МРСА, а манифестовале су се као локалне гнојне инфекције коже за које је постојала могућност терапије са најмање 2 до 3 антибиотика. Данас, међутим, готово 40% од укупног броја инфекција сојевима МРСА догоди се у цивилном становништву и то сојевима ЦА-МРСА. Особе ослабљеног имунолошког статуса подложније су инфекцији, али се у званичној стручној литератури наглашава да не постоје категорије људи које су у посебном ризику, нити ризичне групе и практично су сви људи пријемчиви. Епидемиолошки, нарочито тешко је погођена САД јер тамо се у врло високом проценту догађају инфекције људи сојевима ЦА-МРСА и то са смртним исходом. Посебну пажњу привукла је једна епидемија некротичне пнеумоније изазвана сојевима ЦА-МРСА са великим бројем смртних случајева код деце из неколико обданишта и основних школа у неколико држава САД 2005. године. 

МРСА код животиња – Livestock associated MRSA
Први извештај о присуству сојева МРСА код животиња датира из 1972. године када је метицилин резистентан сој Staphylococcus aureus откривен као узрочник маститиса код 20 крава на једној фарми у Белгији. Међутим, сви случајеви изолације сојева МРСА до краја осамдесетих година прошлог века, одбачени су као несигурни или чак и потпуно нетачни јер су у то време лабораторијске методе за детекцију ових сојева биле недовољно развијене и њиховом применом често су добијани лажно позитивни резултати. Тек почетком деведесетих година прошлог века када су се методе за детекцију сојева МРСА значајно усавршиле, почиње и озбиљније праћење присуства ових сојева код животиња. 
До почетка 21. века налаз сојева МРСА код животиња био је реткост и у готово 100% случајева се сматрало да су људи били примарни носиоци, а да су животиње биле инфициране од људи. Због специфичне адаптираности стафилокока на одређене врсте сисара и птица такође се сматрало да МРСА нису зоонотски агенси. Међутим, 2002. године је у држави Онтарио, Канада, у једној ветеринарској болници избила епидемија гнојног ендометритиса кобила изазваног сојевима МРСА. Епидемиолошким истраживањима установљено је да су те животиње биле примарни носиоци и то се сматра првим случајем инфекције животиња биоваријететима МРСА карактеристичним само за животиње. То је био и први забележени случај преношења сојева МРСА са животиња на људе, јер су тада фармски радници били инфицирани сојевима МРСА са коња. У каснијим годинама отркивено је да се МРСА сојеви могу пренети са свих врста животиња на људе. Међутим, свиње су чешће од других врста животиња колонизоване сојевима МРСА и на фармама свиња фармски радници у високом проценту обољевају од инфекција изазваних сојевима МРСА који потичу од свиња. Установљено је чак да је клон МРСА означен као „свињски клон“ МРСА СТ398 који је нађен код свиња у државама ЕУ почео да се појављује и у болницама  и да доводи до инфекција код лежећих пацијената. Због оваквог развооја догађаја, ЕУ је по хитном поступку донела закон о обавезном рутинском испитивању присуства сојева МРСА код товних свиња (2008/55/ЕЦ). Тако у државама ЕУ, све свиње код којих се открију сојеви МРСА морају бити искључене из производње, а инфицирани радници удаљени са фарми. И наша држава је у обавези да, због извоза свињског меса, законски регулише рутинско откривање сојева МРСА на фармама свиња али, осим што се врше припреме за увођење ове уредбе, за сада не постоји обавеза за оваквим испитивањима, мада је питање дана када ће почети спровођење таквог закона и код нас. Са друге стране, извештаји са свих континената о налазу сојева МРСА код живине указују на то да ће ова проблематика у најскорије време морати да буде решена и код ових врста животиња. Код живине су МРСА присутне у чак већем проценту него код свиња, а исто тако и живина је углавном асимптоматски колонизована. Доказан је и зоонотски потенцијал МРСА пореклом од живине.
Сојеви МРСА код паса и мачака присутни су у значајно мањем проценту него код фармских животиња из интензивног узгоја и у 100% случајева примарни носиоци су власници. 
Проблем присуства сојева МРСА код крава најмање је испитан. Наиме, постоје озбиљне индикације да су МРСА врло чест узрок маситиса код крава али су подаци о овој проблематици изненађујуће оскудни. Нешто више подака у литератури јавља се тек од 2005. године када су пријављена открића МРСА као узрочника маститиса код крава у Јужној Кореји и у Мађарској али је у овим публикацијама пријављен само (необично) мали број животиња које су биле инфициране (у Мађарској током 2006. године само 6 позитивних крава). Такође, није откривено да ли су фармски радници пренели сојеве МРСА на краве током муже или је било обрнуто. Због осетљивости подручја истраживања (млеко и млечни прозиводи) сматра се да се реални подаци порикриваји или значајно ублажавају.
Највећу забуну у вези са овом проблематиком изазива питање: ко је примарни носилац МРСА, животиње или људи? Да ли сојеви МРСА који су нађени код фармских животиња потичу од људи (фармских радика, власника итд) или су на фармске раднике пренети са животиња. Методе за оваква испитивања су за сада јако скупе и компликоване, и само мали број врхунски опремљених лабораторија је у могућности да спроведе оваква истраживања. Стога је проблем присуства сојева МРСА код животиња још увек обавијен велом тајне, односно још увек нису разјашњени сви аспекти ове проблематике. Нарочито тешко је организовање и спровођење епидемиолошких истраживања на газдинствима где се заједно држе свиње, годведа и живина. Налаз МРСА код неких од набројаних животиња само додатно оптерећује недостатак јасних одговора о овој проблематици: која је животиња примарни носилац: крава, свиња или кокош, да ли се сојеви МРСА могу пренети са живине на свиње и говеда или обратно. У том смислу још увек нема публикованих података који би дали било какве одговоре на претходно постављена питања.

МРСА из хране-Food associated MRSA
Уколико су сојеви МРСА нађени код товних свиња или бројлера, логичан је налаз сојева МРСА и у сточној храни. Ипак података о присуству МРСА у сточној храни готово да уопште и нема. Са друге стране, налаз МРСА у млеку код крава оболелих од маститиса указује на оправдану опасност од присуства МРСА у сиру и другим млечним производима. И ови подаци су јако оскудни односно готово да их и нема. Ради се о врло осетљивом пољу – храни за људе и сваки негативан налаз у вези са овом проблематиком лако може да доведе до панике код становништва као и последичних економских губитака у производњи. Са друге стране, поново се јавља питање порекла сојева МРСА. Ако је сој МРСА присутан у сиру, да ли он потиче из млека тј од краве, или са руку фармског радника који је вршио мужу, или са руку неког од радника у прозиводном погону где се врши сирење, или чак са руку продавца у продавници сира где је извршено узорковање. 
Сматра се да су Аустрија и Немачка увеле најстрожије правилнике о присуству МРСА у храни и у овим државама се врши рутинско испитивање присуства МРСА у апсолутно свим врстама и облицима намирница, бер обзира да ли су биљног или анималног порекла. Немачка је прва у свету пријавила налаз МРСА у ћурећем месу 2010. године док остале државе нису објављивале званичне податке о овом проблему. Све наведено довело је и до драстичног поскупљења хране јер је откривање МРСА у лабораторијама релативно скупа процедура која се одражава на коначну цену производа на тржишту.

Коагулаза-негативне метицилин-резистентне стафилококе– CoNS-MRS 
Коагулаза је кључни фактор за лабораторијску детерминацију и разврставање патогених од непатогених стафилокока. На основу старијих класификација стафилокока, коагулаза позитивне стафилококе су 100% патогене док су коагулаза негативне стафилококе непатогене или опортунистички патогене. Међутим, средином осамедестих година прошлог века откривено је да и коагулаза негативне врсте стафилокока (Staphylococcus epidermidis) изазивају обољења код људи, посебно интрахоспиталне (нозокомијалне) инфекције. Такође је откривено да Staphylococcus epidermidis код жена изазива упалу мокраћне бешике (cystitis), али и вагиналне слузнице (vulvovaginitis). Мада знатно ређе, Staphylococcus epidermidis може да изазове обољења и код животиња. До сада није разјашњена патогенеза инфекција људи и животиња изазваних коагулаза негативним стафилококама. Од почетка 21.века, коагулаза-негативне стафилококе се у микробиолошкој литератури све чешће сврставају у патогене врсте, односно, подела стафилокока на патогене и непатогене врсте више није тако стриктна управо из разлога све већег броја инфекција људи и животиња изазваних свим врстама стафилокока. Парадоксално, у више од 95% случајева микробиолошке лабораторије уопште не пријављују тј не разматрају коагулаза негативне стафилококе као узрочнике инфекције (не пријављују их у микробиолошком налазу). Слично је и са храном односно намирницама. Међутим, и међу коагулаза–негативним стафилококама има оних које су резистентне на метицилин (Co-NS MRS). Потпуно је нејасно и непознато каква је улога Co-NS MRS у хуманој и ветеринарској медицини као и у индустрији хране: да ли доводе до инфекције код људи и животиња? У ком проценту? Да ли су зоонотски агенси? Да ли су изазивачи алиментарних инфекција? Проблем је што би проширивање микробиолошких испитивања са МРСА на CoNS-MRS додатно поскупело ионако скупу производњу хране и уопште рутинску микробиолошку дијагностику. Интересантно је да су коагулаза-негативне МРС у високом проценту присутне код свих врста животиња. На пример, Јапан је још 1996. године известио да је на једној фарми код 25,7% пилића старости од 1 до 8 недеља откривено присуство коагулаза-негативних метицилин резистентних сојева Stahylococcus epidermidis у узорцима брисева ноздрва и коже. Такође у Јапану је 2000. године пријављено откриће 29,5% здравих коња пореклом из 8 коњичких клубова који су у ноздрвама носили ЦоНС-МРС. Суседна Словенија је пријавила откриће сојева ЦоНС-МРС код клинички здравих коња и паса први пут 2006. године. Тада је било испитано неколико стотина животиња и код чак 42 % испитаних здравих коња и код 13 % здравих паса откривено је присуство коагулаза негативних сојева МРС. 

Мере за спречавање појаве и ширења МРСА
За сада, само неке државе су законски прописале мере за сузбијање МРСА и то само у болницама. Суштински, потребно је пацијенте код који су нађени сојеви МРСА потпуно изоловати и не дозволити им да дођу у контакт са другим пацијентима и особљем. Истовремено, потребно је спроводити драстичне мере дезинфекције болничких просторија и руку запослених. Многе болнице у свету увеле су обавезно једнонедељно или чак и свакодневно контролно узимање брисева носа и коже од свих запослених у циљу откривања носиоца сојева МРСА. Неке болнице у земљама ЕУ су потпуно забраниле посете пацијентима, како не би дошло до ширења сојева МРСА изван округа болница. Међутим, контролисање ширења и појаве сојева МРСА немогуће је због десетина, чак и стотина пацијената код којих се свакодневно откривају ови сојеви и које је физички немогуће сместити у одвојене просторије. Карактеристично је да су законске мере о којима је овде реч непримењиве на домове здравља и амбуланте у којима се једнако често наилази на носиоце МРСА. Једна од делотворнијих мера контроле појаве интраболничких инфекција сојевима МРСА је и скраћивање времена боравка пацијената у болницама до 5 дана, уколико је то могуће. Сматра се да је ризик да пацијент оболи од инфекције сојем МРСА већи од 80% уколико се у болници задржи дуже од 14 дана, посебно уколико добија инфузију или му се често вади крв, јер се управо убодима игле сојеви МРСА са коже пацијената уносе у крвоток. Најделотворнија мера за спречавање настајања сојева МРСА је смањење или потпуни прекид употребе антибиотика, нарочито пеницилина, као и појачана хигијена сваког појединца, при чему се мисли на редовно прање руку и сл. Међутим, јасно је да је немогуће укинути употребу антибиотика код људи и животиња тако да строжије хигијенске мере остају једини начин у борби против овог проблема. Оно што се може запазити јесте то да су мере за сузбијање појаве сојева МРСА заправо идентичне или врло сличне мерама за сузбијање свих других заразних болести. 
Са друге стране присуство МРСА у индустрији хране биће јако тешко контролисати јер практично било шта и било ко у ланцу производње може бити извор МРСА.

Методе за откривање МРСА
У рутинској микробиолошкој дијагностици, сумња на МРСА поставља се на основу осетљивости сојева стафилокока на цефокситин у рутинском диск дифузионом тесту (антибиограму). У ову сврху некада су се користили метицилин и оксацилин али се са овим антибиотицима добијају чести лажно негативни или лажно позитивни налази. Додуше, оксацилин је још увек у употреби али не самостално већ у комбинацији са цефокситином. Цефокситин је цефалоспорин III генерације и откривено је да је цефокситинска резистенција код стафилокока најтачнији индикатор да се ради о соју МРСА. Граничне зоне инхибиције око цефокситина изражене у милиметрима на основу који се проглашава сумња на МРСА прописане су од стране CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute, USA) и EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing). Интерпретаицја резултата је различита за С.ауреус, остале коагулаза позитивне стафилококе и коагулаза негативне стафилококе. Због компликоване интерпретације резуллтата CLSI и EUCAST препоручују истовремену употребу оксацилина, цефокситина, пеницилина па чак и амоксицилина са клавуланском киселином како би се што лакше открили сојеви МРСА. Међутим, дефинитивна потврда тога да ли је у питању сој МРСА може се добити искључиво детекцијом mecА гена који је одговоран за овај тип резистенције, или детекцијом ПБП2А протеина који је заправо продукт mecА гена. За детекцију mecА гена потребан је ПЦР (ланчана реакција полимеразе), а детекција ПБП2А протеина могућа је применом латекс-аглутинационог теста који се може употребљавати у свакодневном раду. На жалост, латекс-аглутинациони тест (MRSA SLIDEX, bioMerieux, Француска) стандардизован је само за откривање ПБП2А протеина код S.aureus, док се код свих других врста стафилокока посебно коагулаза-негативних врста могу јавити нејасноће и потешкоће у очитавању резултата код овог теста. Тако PCR остаје златни стандард, али на жалост, PCR је још увек ретка привилегија само боље опремљених лабораторија.

Лечење инфекција изазваних сојевима МРСА
У преко 90% случајева лек избора је ванкомицин. То је гликопептидни антибиотик који је пласиран на фармацеутско тржиште крајем педесетих година прошлог века и све до 1996. године није био забележен ни један случај резистенције на овајк антибиотик. Ванкомицин је намењен искључиво за болничко лечење, даје се строго интравенозно неколико пута на дан и релативно је скуп. Наравно, уколико постоји могућност примене неког од других антибиотика тј уколико су сојеви МРСА осетљиви и на друге антибиотике, могуће је лечење и другим лековима. Велику забринитост изазвала је прва појава резистенције на ванкомицин која је забележена готово истовремено у Јапану и САД 1996. године. Тада се у микробиолошку терминологију уводи скраћеница ВРСА – ванкомицин резистентне С.ауреус, а ВРСА су заправо МРСА које су резистентне и на ванкомицин и практично на све остале постојеће антибиотике. На срећу, до данас је на свету откривено само 12 сојева (случајева) ВРСА, међутим, уведена је и категорија такозваних ВИСА – ванкомицин интермедијарне S.aureus које не би требало лечити вакомицином јер је код ВИСА могућа појава резистенције на ванкомицин током трајања терапије у условима ин виво. Тако данас практично све микробиолошке лабораторије у свету само за откривање МРСА, ВРСА и ВИСА у рутинској микробиолошкој дијагностици користе оксацилин, пеницилин, цефокситин и ванкомицин, плус по потреби PCR или латекс аглутинациони тест. На жалост детекција сојева ВИСА је јако тешка, а интерпретација резултата је веома компликована, па се препоручује примена Е-теста (одређивање вредности MIC ванкомицина) у ову сврху што све указује на то колико је овај проблем заправо скуп у финансијком погледу и сложен за разматрање, лечење, итд.
У случајевима инфекција сојевима МРСА могуће је за лечење употребити и линезолид као и комбинацију квинупристин/далфопристин или теикопланин, али уз претходно испитивање осетљивости сојева МРСА на наведене антибиотике. Сви наведени антибиотици су јако скупи, користе се искључиво за болничко лечење и нису доступни широкој популацији људи. 

Закључак
У 2010. години, 7 држава је пријавило тренд опадања присуства МРСА код људи (Аустрија, Кипар, Естонија, Француска, Грчка, Ирска и Велика Британија).  Овакви извештаји указују на то да мере које се користе у циљу спречавања појаве МРСА имају ефекта и да их се треба дисциплиновано придржавати. Са друге стране, 2010. године, 4 државе су пријавиле драстично повећање броја случајева инфекција сојевима МРСА код људи (Италија, Мађарска, Немачка и Словенија). Овакви извештаји су упозорење да су МРСА један од највећих и најзначајнијих проблема данашњице за здравља хумане популације. Уопштено, сматра се да се епидемиолошка ситуација са сојевима МРСА глобално погоршава јер учешће МРСА у инфекцијама људи износи преко 25% у већини земаља Европе и света. 

Литература
1.	J. I. Yuindo, Methods in molecular biology 391: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) protocols, 1st ed., Humana Press, New York, 2007, 1-7.
2.	H. F. Chambers, The changing epidemiology of Staphylococcus aureus?, Emerging Infectious Diseases 7 (2001) 178-182.
3.	M. E. Stemper, S. K. Shukla, D. K. Reed, Emergence and spread of community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus in rural Wisconsin, 1989 to 1999, J. Clinical Microbiology 42 (2004) 5673-5680.
4.	EFSA (European Food Safety Authority), Scientific report of EFSA and ECDC: The European Union summary report on antimicrobial resistance in zoonotic and indicator bacteria from humans, animals and food in 2010, EFSA J. 10 (2012) 2598.
5.	F. M. Aarestrup, Antimicrobial resistance in bacteria of animal origin, 1st ed., ASM Press, Washington DC, 2006, 188-192.
6.	J. H. Lee, Methicillin (oxacillin)-resistant Staphylococcus aureus strains isolated from major food animals and their potential transmission to humans, Applied and Environmental Microbiology 69 (2003) 6489-6494.
7.	L. A. Devriese., J. Hommez, Epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcua aureus in dairy herds, Research in Veterinary Science 19 (1975) 23-27.
8.	M. Murakami, W. Minamide, PCR identification of methicillin-resistant Staphylococcus aureus, in: H. D. Persing, F. T. Smith, C. F. Tenover, J. T. White (Eds.),  Diagnostic Molecular Microbiology: principles and applications, ASM Press, Washington DC, 1993, 539-542. 
9.	Buck JM, Como-Sabetti K, Harriman KH, Danila RN, Boxrud DJ, Glennen A, Lynfield R, (2005), Community-associated Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Minnesota, 2000–2003. Emerging infectious diseases, 11(10)1532-1539.
10.	Klevens RM et al, (2007), Invasive methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in the United States. Journal of the American Medical Association, 298, 1763-1771. 
11.	WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12, Prevention of hospital - aquired infection, a practical guide, 2nd edition www.who.int/csr/resources/publications/whocdscsreph200212.pdf
12.	Teruyo I, Hideaki H, Keiichi H, (2000), Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus. Japanese Journal of Chemotherapy, 48, 7-23.
13.	Lee JH, (2003), Methicillin (oxacillin)-resistant Staphylococcus aureus strains isolated from major food animals and their potential transmission to humans, Appl. Environ. Microbiol. 69, 6489-6494.